青花瓷Chinablue
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青花瓷中醫初診表單
本表單填寫為配合健保局對醫療院所服務審查用,有任何問題請撥打02-3765-2278專人為您服務。(中醫診所固定星期三、日休診)
姓名
(必)
主要想改善的問題 ?
(必)
身分證字號 ? (依全民健康保險法令規定病患就醫時,必須核對身分)
(必)
生日?
(必)
體重?
睡眠狀況
幾點上床?
(必)
入睡需要多久時間?
(必)
10分鐘以內
30分鐘以內
大於30分鐘以上
睡眠過程會醒來幾次?
(必)
無
1、2次
2 次以上
整體睡眠時間?
(必)
6小時內
7~8小時
8小時以上
排便狀況
每天排便?
1次
2~3次
3次以上
無法每天排便?
1~2天一次
2~3天一次
3天以上
無
大便狀況?
成形
偏軟較不成形
羊屎便
其他
運動量
飲食習慣
(必)
咖啡
茶
沒有喝
有喝?
1天1杯
2杯以上
何時喝?
早上
中午
下午
女生
最近一次月經日期
經量(整體量100ML)?
少
正常
大
預算
健保
可接受自費調理
可接受自費調理金額?
1千以下
1千~2千
3千以上
電話
(必)
住址
(必)
備註
預約送出
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