青花瓷中醫初診表單 本表單填寫為配合健保局對醫療院所服務審查用，有任何問題請撥打02-3765-2278專人為您服務。(中醫診所固定星期三、日休診) 姓名(必) 主要想改善的問題 ?(必) 身分證字號 ? (依全民健康保險法令規定病患就醫時，必須核對身分)(必) 生日?(必) 體重? 睡眠狀況 幾點上床?(必) 入睡需要多久時間?(必) 10分鐘以內 30分鐘以內 大於30分鐘以上 睡眠過程會醒來幾次?(必) 無 1、2次 2 次以上 整體睡眠時間?(必) 6小時內 7~8小時 8小時以上 排便狀況 每天排便?(必) 1次 2~3次 3次以上 無法每天排便? 1~2天一次 2~3天一次 3天以上 無 大便狀況? 成形 偏軟較不成形 羊屎便 其他 運動量 飲食習慣 (必) 咖啡 茶 沒有喝 有喝? 1天1杯 2杯以上 何時喝? 早上 中午 下午 女生 最近一次月經日期 經量（整體量100ML）? 少 正常 大 預算 健保 可接受自費調理 可接受自費調理金額? 1千以下 1千~2千 3千以上 電話(必) 住址(必) 備註 預約送出 Δ
