中醫初診表單

您的住址(必)

【您主要想改善的問題】

【睡眠狀況】
幾點上床(必)

入睡需要多久時間(必)
10分鐘以內30分鐘以內大於30分鐘以上

睡眠過程會醒來幾次(必)
無1、2次2次以上
整體睡眠時間(必)
6小時內7~8小時8小時以上

【排便狀況】

每天排便
1次2~3次3次以上

是否無法每天排便
1~2天一次2~3天一次3天以上無
大便狀況
成形偏軟較不成形羊屎便其他

【運動量】

【飲食習慣】

是否有飲用以下飲品(必)
咖啡茶沒有喝

有喝
1天1杯2杯以上
何時喝
早上中午下午

【女性】

最近一次月經日期

經量（整體量100ML）
少正常大

【預算】
自費/健保
健保正常可接受自費調理
可接受自費調理金額
1千以下1千~2千3千以上

預約備註