COVID相關初診表單 清冠一號/防疫茶為醫師處方用藥,有任何問題請線上加LINE@wwn7487n(無休)或者撥打02-3765-2278(每日9:30~18:30)專人為您服務。 姓名(必) 身分證字號(必) 生日(必) 體重 電話(必) 住址(必) 特殊需求 ex: 蠶豆症、對某些食物嚴重過敏…(沒有可略過) 目前感染COVID-19的症狀 ~沒有感染的可以略過! 固定服用的藥物 喉嚨乾/痛 無 有 咳嗽 無咳 無痰 有痰 痰的顏色 無痰 透明 黃 綠 頭痛 無 偶爾 持續 發燒(幾度?) 溫度正常 37.5-38.5 38.5-39.5 39.5以上 排便狀況(次數/日) 正常 腹瀉1天1~3次 腹瀉1天3次以上 其他 睡眠狀況 了體身體的修復能力與體質狀況 幾點上床 9點前 9~11點 11點以後 入睡需要多久時間 10分鐘以內 10~30分鐘左右 30分鐘以上 睡眠過程會醒來幾次 無 1~2次 3次以上 飲食習慣 咖啡/茶 無喝 茶1天1杯 茶1天2杯以上 咖啡1天1杯 咖啡1天2杯以上 茶/咖啡 何時喝? 無喝 早上 下午 晚上 備註 預約送出 Δ