青花瓷Chinablue
瘦身減重初診表單
您的全名(必)
您的身分證字號(依全民健康保險法令規定病患就醫時,必須核對身分)
您的體重
您的電話(必)
您的Line-id
您的生日(必)
您的住址(必)
【您主要想改善的問題】
【睡眠狀況】 幾點上床(必) 入睡需要多久時間(必) 10分鐘以內30分鐘以內大於30分鐘以上
睡眠過程會醒來幾次(必) 無1、2次2次以上 整體睡眠時間(必) 6小時內7~8小時8小時以上
【排便狀況】
每天排便 1次2~3次3次以上
是否無法每天排便 1~2天一次2~3天一次3天以上無 大便狀況 成形偏軟較不成形羊屎便其他
【運動量】
【飲食習慣】
是否有飲用以下飲品(必) 咖啡茶沒有喝
有喝 1天1杯2杯以上 何時喝 早上中午下午
【女性】
最近一次月經日期
經量(整體量100ML) 少正常大
【其它問題】
是否有以下狀況 食慾很好吃不飽無法每天排便易累肌肉緊繃酸痛
飲食喜好 澱粉類油脂類肉甜食偏鹹
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